2018年6月，湖州以全市域推进新时代文明实践中心建设为契机，创新推出“家园志愿服务计划”，发挥全市党员干部职工8小时外服务群众的积极作用，并按专业分别组建了“家园先锋”“家园卫士”“家园文工”“家园园丁”“家园医生”和“家园顾问”等6类家园志愿者队伍。

近年来，有这样一群“家园医生”，活跃于吴兴区各乡镇。以医疗健康为主要服务项目，联合了市级医疗专家、基层公卫管家的志愿服务队伍，以白大褂为基础色、以红马甲为统一配色，无论严寒酷暑、无论狂风暴雨，无论疫情暴发、无论疾病救治，身穿白衣的一院集团志愿者秉承着救死扶伤、健康保障的纯洁初心，饱含乐于奉献、无私帮助的赤诚热心，走在乡间地头、行于树下田埂，以一言一行，护卫着辖区群众的健康。

签约医生定期随访  市级专家入户指导

5月19日，由湖州市第一人民医院医疗保健集团（简称“湖州一院集团”）组织了市级总院专家、东林保国村签约家庭医生等5人团队，来到患者高大伯（化名）家中。这是高大伯第3次得到了签约医生的健康服务。专家来到家中，对他进行了体格检查和评估，对日常家庭护理、用药，居家康复锻炼给出合理意见，并对他目前下肢肿胀、胸腹腔积液状况进行了详细检查，指导家属要定时翻身拍背，给病人加强营养。看到这么多专家冒雨前来，家属含着泪、激动地说“谢谢，谢谢各位专家，我们一点都不懂，觉得很无助，现在你们来了，就是给了我们依靠，给了我们希望！”

走出病人家门，专家团队立即针对他的现状讨论起来，东林镇保国村的王医生根据心内科、营养科等主任的建议，记录了注意事项和用药指导；总院外联办张主任也在自己手机上记录了今天的行程和病人的需求，预备下次组织康复、护理等专家再次随访。

这样的案例，自2018年以来，这群“家园医生”在所辖的6个乡镇的多个村户家中循环。中风病人的家庭康复护理、肿瘤晚期病人的疼痛管理、造口病人的日常清洁、骨折病人的体位指导等，都通过了城市医联体这样的服务方式，得到了实惠和便利。

全方位全周期管理  线上线下联合服务

家住八里店的王老伯（化名），肺癌术后正在家里休养，刚刚接到肿瘤外科方护士长的电话。在电话里，方护士长向王老伯询问近期身体状况，问他的饮食、用药、疼痛、睡眠。得知他因为疼痛，近期睡眠不深夜里清醒多次，护士长建议他入睡前热水泡脚、白天安排阅读、家务等轻松的活动。同时，方护士长在随访本上作了记录，约定了下个月的随访时间。

2天后，八里店院区的家庭医生来到王老伯家中，实地检查了身体状况，针对他疼痛不适的症状，同时拨通了集团“掌上医院”里多位专家的咨询号。此刻，胸外科余主任、疼痛科熊主任、药剂科许药师、肿瘤专科护士沈老师、康复专科护士周老师等都已分别上线。通过手机摄像头，王老伯把这几天的疼痛感受和用药疑惑向各位专家咨询，手机画面里，5位专家从不同专业角度进行了居家康复指导。短短十几分钟，一场线上的MDT会诊讨论热烈，成效明显。王老伯挂断电话后，连连竖起了大拇指，“太方便了，一个手机就可以看那么多专家，还不用跑到医院去。市里大专家专门给我看病，还讲得很清楚。”

创新服务模式  共享全民健康

按照湖州一院集团“5H”（专业的医院、温馨的家庭、用心的服务、和谐的环境、健康的生活）的健康管理模式，总院协同各院区，对辖区内的不同人群作了分类管理，对象有老年人、孕产妇、儿童、学生、青壮年、残疾人等，同时根据不同生活环境、职业特点，制定了个性化的健康管理方略。这几年来，集团除了常规的诊疗救治外，通过慢病管理矩阵、家庭病床服务、“云健康”讲坛、“掌上医院”会诊、“E药房”、“健康直通车”巡回服务、移动门诊、癌症早筛、科普宣讲等多种服务方式，对辖区群众开展了全面的健康管理。目前，集团正在探索以个体为中心点、家庭成员为监测对象、社区/村委为服务范围的“一点一户一网”的“健康生态圈”，并逐步健全自我评估预警、家园医疗照护、绿色转诊通道、专业救治单元、完整随访监管的健保体系。

从定期深入基层现场诊疗，到畅通急危重症转诊通道；从持续常态的慢病管理，到个性服务的专科专治；从常见疾病的电话入户随访，到预防管控的公共卫生指导；湖州一院集团充分发挥“市—区—乡镇”三级医联体服务模式，紧紧围绕“全面健康”战略，以志愿服务为主要途径，以家庭病床为载体，以电子健康档案为蓝本，以群众健康需求为责任，以全民参与、共享健康为目标，构建连续健康服务的示范样本。